ارزیابی کیفیت مدارک پزشکی بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران و ارائه الگوی مناسب : سال 1377

کیفیت مدارک پزشکی به اطلاعاتی بستگی دارد که توسط متخصصان مجاز به ارائه آن مراقبت دارند می گردد (هوفمن، 1990، ص 117). بر این اساس پژوهشی با عنوان ارزیابی کیفیت مدارک پزشکی بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی ایران و ارائه الگوی مناسب در سال 1377 به روش توصیفی انجام شد. جامعه پژوهش را 18 برگ استاندارد موجود در پرونده های پزشکی بیماران ترخیص شده از بخشهای بستری تشکیل می داد که از سال 1376 به بعد در بخش مدارک پزشکی واحدهای پژوهش بایگانی شده بود. با استفاده از روش نمونه گیری تصادفی طبقه ای سعی شد تا نمونه مناسبی (452 پرونده) از پرونده های پزشکی انتخاب گردد. به منظور دستیابی به اهداف پژوهش ، با استفاده از منابع موجود، الگویی جهت ارزیابی کیفیت مدارک پزشکی طراحی و سوالات مورد نیاز به صورت 3 چک لیست ارائه گردید. چک لیست شماره 1 به ارزیابی محتویات مدارک پزشکی پرداخته و مشتمل بر 293 سوال بود. یافته های حاصل از پژوهش نشان داد که: اطلاعات محتوی در برگ (پذیرش و خلاصه ترخیص ، درخواست مشاوره، مراقبت قبل از عمل، گزارش عمل جراحی، مراقبت بعد از عمل، گزارش پرستار، کنترل علایم حیاتی، گزارش پاتولوژی، گزارش آزمایشگاه) در دامنه 0-89 درصد تکمیل گردیده است . اطلاعات محتوی در برگ خلاصه پرونده در دامنه 0-79 درصد و اطلاعات محتوی در برگ (بیهوشی، گزارش رادیولوژی، الصاق الکتروکاردیوگرام، جذب و دفع مایعات) در دامنه 0-69 درصد تکمیل شده است . نتیجه اینکه هیچیک از 18 برگ مورد ارزیابی در این پژوهش به طور کامل و صد در صد تکمیل نشده بود. بطوریکه بالاترین درصد تکمیل محتویات مدارک پزشکی 77 درصد و کمترین آن 50 درصد بوده است . چک لیست شماره 2 به ارزیابی جنبه های قانونی مدارک پزشکی پرداخته و از 22 سوال تشکیل شده بود. یافته های حاصل از پژوهش نشان داد که بالاترین درصد تکمیل جنبه های قانونی مدارک پزشکی 83 درصد و کمترین آن 73 درصد بوده است . چک لیست شماره 3 به ارزیابی ساختار فرمهای مدارک پزشکی پرداخته و شامل 321 سوال بود. نتایج حاصله بیانگر این مطلب بود که 62/5 درصد فرمهای مورد استفاده در واحدهای پژوهش دارای اندازه استاندارد بود، که فقط در 50 درصد موارد از فرمهای مناسب جهت ثبت اطلاعات استفاده شده است . همچنین با وجود آنکه 18 برگ مورد ارزیابی در این پژوهش توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی بطور استاندارد چاپ شده است . هنوز هم برخی از مراکز مورد پژوهش بطور کامل از فرمهای استاندارد استفاده نمی نمایند.